O ano de 2021 foi marcado por um aumento significativo nas práticas fraudulentas contra planos de saúde e odontológicos. Essa intensificação gerou um impacto financeiro considerável para as seguradoras e empresas que oferecem planos aos seus colaboradores, levando-as a intensificar as medidas de combate a essa prática.

 De acordo com a ABRAMGE, as fraudes resultaram em um aumento expressivo dos pagamentos realizados pelas seguradoras, superando inclusive as despesas assistenciais. Um levantamento da entidade, baseado em dados da ANS, revela que enquanto as despesas assistenciais cresceram 0,2% entre 2021 e 2022, os pagamentos de reembolsos subiram alarmantes 25,6%.

Entre as principais modalidades de fraude estão: pedidos de reembolso sem desembolso, segmentação de recibos, empréstimos de carteirinha, omissão de doenças preexistentes e uso de dados de terceiros.

Dados da FENASAÚDE demonstram que o número de denúncias contra fraudes cresceu consideravelmente entre 2019 e 2023. A entidade avalia que a pandemia intensificou essa prática, principalmente devido à digitalização dos serviços, com os reembolsos se tornando uma porta de entrada para a fraude.

Nos últimos cinco anos, o número de ações cíveis e notícias-crime contra fraudadores ultrapassou 4 mil. Em 2023, foram registrados 2.042 casos, um aumento de 66% em comparação com o ano anterior. 

Portanto, é fundamental que as seguradoras e as empresas adotem medidas robustas para combater as fraudes. A implementação de um sistema de compliance forte e a formação de uma equipe especializada em contencioso estratégico são ferramentas essenciais para recuperar os valores fraudados e punir os fraudadores.

O combate às fraudes em planos de saúde e odontológicos é uma necessidade urgente para garantir a sustentabilidade do sistema e proteger os consumidores.